Trial and error heeft de wereld ver gebracht. Uitproberen levert verrassende vondsten op. Bij een ernstige en onbegrepen ziekte is uitproberen een van de strohalmen, waar patiënten, hun naasten en behandelaars zich aan vast klampen.
Dementie is zo een ernstige en onbegrepen ziekte. De precieze oorzaken ervan zijn niet bekend; ze zijn in ieder geval divers. De verschijningsvormen en het beloop van de ziekte variëren enorm. Daarom wordt wel gesproken van een dementiëel syndroom. Het syndroom gaat gepaard met veel lijden – lichamelijke en geestelijk – bij patiënten en bij hun naaste(n). Genezing van de ziekte in nogniet in zicht. Daar wordt wel hard aan gewerkt in trials, met name in klinische trials wordt van alles uitgeprobeerd.
De klinische trials zijn niet alleen belangrijk, ze zijn mogelijk ook lucratief. Op het gebied van dementie werken klinische onderzoekers intensief samen met de industrie om wegen te vinden het dementiëel syndroom uit te stellen, te vertragen of te doen verdwijnen. Dit onderzoek is lastig en kostbaar. Dit bleek tijdens het 5e internationale congres over klinische trials in Alzheimer ziekte. De locatie waar het congres werd gehouden, Monte Carlo, is ook kostbaar, maar er wonen niet zoveel ‘Alzheimers’.
Onderzoek en trials over het dementiëel syndroom zijn niet alleen wetenschappelijk, inhoudelijk lastig (divers, multi-factoriëel, multi-causaal), maar ook methodologisch, technisch en ethisch. Tijdens het genoemde congres kregen de methodologische en technische aspecten veel aandacht. De effectiviteit van de verschillende trials en van de ‘trial phases’ (I, II, III) blijkt moeilijk te beoordelen. Richtlijnen voor CFS biomarkers en amyloid imaging zijn nodig om spraakverwarring te voorkomen en resultaten uit diverse trials vergelijkbaar te maken. Er zijn voorstellen gedaan voor protocollen om MRI bij dementie onderzoek gestandaardiseerd uit te voeren en vast te leggen. Belangrijke zaken om met vallen en opstaan voortgang te boeken.
Ethische aspecten kregen geen directe aandacht tijdens het congres. Toch roept het onderzoek naar het dementiëel syndroom – en trials in het bijzonder – diverse ethische vragen op.
Gezien (verwacht) lijden en ontluistering bij (potentiële) patiënten en hun naasten is angst voor dementie een veelvoorkomend verschijnsel. Deze angst maakt afgewogen keuzes moeilijk. Deelname aan experimentele behandelingen, onderzoek en trials vraagt echter zo een afgewogen keuze. Het blijkt dat daar in verschillende trials en onderzoekpraktijken zeer verschillend mee wordt omgegaan. Daarnaast speelt het onderscheid in trials tussen ‘milde/matige/ernstige’ dementie, waarvan de afbakening wetenschappelijk niet helder is. Hoe dit uit te leggen aan leken? Daarnaast is er de mate van wilsbekwaamheid van de patiënt (al dan niet samenhangend met milde/ernstige dementie). Dergelijke aspecten zouden ook onderwerp voor ‘protocollering’ dienen te zijn, maar daar is tijdens het congres geen aandacht aan besteed. De trials volgen de ‘standaard procedures’ van trial en error (!).
De belangen van de trials zijn groot. Niet alleen vanwege de investeringen, de mogelijke behandelingen van het dementiëel syndroom en het verminderen van lijden van patiënten en hun naasten, maar ook vanwege de financiële winstkansen. Uitproberen levert verrassende vondsten op, die nagalmen op de beurs. De rapportage van trial uitkomsten is daarmee een belangrijk aandachtpunt, met ook weer ethische aspecten.
Het lijkt dat er creatief wordt omgegaan met de onderzoeksbevindingen. Oorspronkelijk teleurstellende resultaten blijken bij nader inzien toch perspectief te bieden op ‘doorbraken’.
Op het congres werd bijvoorbeeld gerapporteerd dat een eerder negatieve bevinding (solanezumab van Lilly liet geen effect zien in enkele Phase III studies) door een combinatie van data nu een positief effect doet vermoeden (!): de cognitieve verslechtering bij milde symptomen van dementie wordtmogelijk vertraagd.
In een andere presentatie werd de verdere analyse van data uit een phase III studie uitgelegd, hoewel echte resultaten (‘clinical endpoints’) tot nu toe niet werden gevonden. De boodschap luidde dat ‘intriguing clues have emerged’. Wat die ‘clues’ waren en waarom ze ‘intriguing’ waren, werd niet vermeld!
Zoals gezegd de belangen van trials zijn groot. Industrieën investeren aanzienlijk en laten zich daarmee van hun beste kant zien. Zo meldde Nutricia tijdens het congres een nieuw onderzoeksprogramma dat zich richt op Alzheimer in zijn vroegste fase. Lastig onderzoek lijkt dat te worden, als Alzheimer minder eenduidig is dan men tot voor kort aannam en dat ‘vroegste fase’ een niet afgebakend begrip is.
Het congres handelde over klinische trials. Uitproberen. Opvallend is dat er ‘eenvoudig’ uitgeprobeerd wordt. De meeste van de trials zijn ‘een-dimensioneel’; ze gaan over één stofje, één middel. Zoeken naar één gouden sleutel, terwijl er op de deur van het dementiëel syndroom verschillende sleutelgaten zitten.
In een recente overzichtsstudie over het dementiëel syndroom heb ik aangegeven dat inzake behandeling en verzorging van mensen met een dementiëel syndroom de meest beloftevolle ontwikkeling ligt in een ‘multi-domein’ benadering: de inzet van verschillende therapieën (cognitieve training, bewegingsprogramma’s, voeding, sociale stimulering). Geen enkele lezing handelde over behandeling en verzorging van mensen met een dementiëel syndroom. Toch is daar veel, heel veel aan uit te proberen. Het is echter geen interessant onderwerp voor clinici en industrie.
Er was één lezing over de multi-domein benadering tijdens het congres. Als resultaat werd gemeld dat deze benadering markers van hersendegeneratie reduceerde. De onderzoekers concludeerden, dat het te vroeg was om iets te zeggen over het effect op voorkomen van dementie (Alzheimer). Naar het effect op kwaliteit van leven van patiënten was niet gekeken. Bij veel trials is dat nog niet aan de orde! Kwaliteit van leven is wel de laatste strohalm voor veel patiënten en hun naaste(n). Moet de patiënt zelf en alleen die strohalm proberen (uit) te vinden?
