Kwaliteit is een relatief begrip. Het betreft de mate, waarin een product overeenkomt met wat ervan verwacht wordt. De variatie in wat wordt verwacht is even groot als de leveranciers, de gebruikers en de beschouwers van het product. De beschouwer laat zich mogelijk leiden door de gebruiker of leverancier. Iedereen kan wat anders verwachten. Het product kan alles zijn: wetgeving, hulpmiddel, voeding, dienstverlening, infuus, ziekenhuisrekening. Het lijkt hopeloos om het begrip eenduidig af te bakenen. Zonder afbakening kunnen echter geen uitspraken worden gedaan over kwaliteit. De burger wil ‘waar voor zijn geld’, dus inzicht in kwaliteit. Dit geldt ook voor (kwaliteit in) de zorgsector.
In Nederland leert ieder handboek, dat kwaliteit de mate is, waarin het geheel van eigenschappen van een product, proces en dienst (alsof een proces of dienst geen producten zijn!) voldoet aan de eraan gestelde eisen, die voortvloeien uit het gebruikersdoel. Dat staat boven korter. De Orde van Medisch Specialisten omschrijft kwaliteit van zorg als ‘de mate van overeenkomst tussen criteria van goede zorg (wenselijke zorg) en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg). En maakt vervolgens daarmee korte metten door te pleiten voor een reëlere definitie: ‘Steeds beter voldoen aan de noden en wensen van de patiënt’. Dat is duidelijke taal, maar daarmee is het probleem niet opgelost.
Wat zijn die noden en wensen van de patiënt? Gaat het alleen over de patiënt? Is het goed als de patiënt tevreden is? Zijn veel tevreden patiënten in de ene praktijk een teken van betere kwaliteit van zorg dan veel ontevreden patiënten in de andere? Nee. Wat is ‘beter voldoen’? Wie kan ‘beter voldoen’ het beste beoordelen? Volgens de Orde is dat de patiënt (als die tenminste zijn noden kent). Maar hoe wordt de kwaliteit dan bepaald als de patiënt geen antwoord meer geeft? Het antwoord op een afdeling eerste hulp is iets anders dan dat op een afdeling in een verpleeghuis. Kwaliteit van zorg, is ook kwaliteit van behandeling, kwaliteit van technologie, kwaliteit van communicatie etc. Daar kan niet iedere patiënt in dezelfde mate over oordelen. Voldoet de handvaardigheid van de chirurg aan de wens van de patiënt? Als deze het na kan vertellen, is het antwoord veelal: ja.
Er kan echter veel fout gaan in de zorg, tot de dood toe. De sterfte rondom operaties in Nederland daalt met de helft als hulpverleners gebruik maken van een lange checklist, is in Amsterdam vastgesteld. Het is een lange lijst van ‘vertrek van de zaal’ (zaal?) tot ‘ontslag uit het ziekenhuis’. Met zo een lijst neemt de opname duur toe en daarmee de kans op ziekenhuisinfecties. De lengte van de lijst vraagt om extra personeel. Het resultaat is er ook naar: de helft minder doden. Is dat een bewijs van kwaliteit van zorg? Zou het niet veel minder moeten zijn? Nul? Wat is belangrijk in kwaliteit van zorg?
Internationaal wordt die vraag beantwoord door onderscheid te maken in aspecten van kwaliteit van zorg: ‘effectiviteit’, ‘veiligheid’, ‘tijdigheid’ en ‘vraaggerichtheid’. In Nederland wordt ‘tijdigheid’ soms vervangen door ‘innovatie’; dat kan lang wachten worden. De checklist was zo een innovatie. Het probleem met tijdigheid is, dat het een onderdeel moet zijn van effectiviteit en waarschijnlijk ook van vraaggerichtheid. Hetzelfde geldt ook voor veiligheid. Kortom, het begrip kwaliteit (van zorg) blijft een probleem. Terecht schrijft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: kwaliteit van zorg is niet eenduidig te omschrijven. Toch worden er vele miljoenen aan het meten van kwaliteit van zorg uitgegeven. Aan een product (meetinstrument, indicator) dat per definitie niet overeenkomt met wat ervan verwacht wordt. Dat is verspilling. Er worden congressen, studiedagen, workshops, zittingen, lezingen gehouden over wat kwaliteit van zorg is en hoe dat – als men al zou weten wat het is – vast te stellen. Meer verspilling. Omdat het eerste – per definitie – niet lukt, begint men met het tweede. Wie zitten aan tafel om het onmeetbare vast te stellen? De managers. Mensen, die hun brood verdienen met praten over zorg zonder er aan bij te dragen. Praten over kwaliteit van zorg kan dan geen kwaad. Toch wel. Ze komen met indicatoren voor de kwaliteit van zorg. Dat moet op lijsten worden ingevuld. Dat gaat weer ten koste van de zorg. Nog meer verspilling.
De indicatoren verschillen per ‘sector’. Acute zorg is iets anders dan langdurige zorg; zorg zonder verblijf weer anders dan met verblijf; behandeling anders dan diagnostiek. En dat weer allemaal opgesplitst naar verschillende aspecten van kwaliteit van zorg en naar stakeholder en naar product en dat alles moet straks in EU verband. Er is veel werk aan de zorgwinkel zonder dat de zorg er beter van wordt. Nu nog niet, maar later wel. Het gaat uiteindelijk om de patiënt en die wil kwaliteit in de zorg. Dus moet dat vastgesteld worden. Daar zijn indicatoren, registratiesystemen en lange lijsten voor nodig. De managers gaan daar voor zorgen. Straks, als alles af is, leveren zij hun bijdragen aan de kwaliteit van de zorg. De patiënten zullen hen dankbaar zijn. De Orde heeft het niet begrepen: kwaliteit van zorg is steeds beter voldoen aan de wensen van de managers.
Voor alle duidelijkheid kwaliteit van zorg is van belang. Als het kan, dient de inhoud daarvan bepaald te worden door patiënten(organisaties) en (verenigingen van) beroepsbeoefenaren. Dat is investering waard. Zorgmanagers, zorgverzekeraars, onderzoekers en beleidsambtenaren kunnen het toetsen. Een omgekeerde aanpak is verspilling.
Recentelijk werd op een conferentie in Brussel een nieuwe lijst van indicatoren gepresenteerd voor kwaliteit van zorg, nu gericht op mensen met een chronische ziekte. De indicatoren zijn – met veel EU geld – ontwikkeld in drie landen, waar de bureaucratie in de zorg welig tiert. Dus de managers hebben het daar voor het zeggen en wordt het een lange lijst. Bij de presentatie van de ‘innovatie’ werden door enkele, waarschijnlijk door een administratieve vergissing uitgenodigde, ‘randfiguren’ kritische vragen gesteld. Onduidelijk was op welke inhoudelijke omschrijving van kwaliteit van zorg de bijna honderd indicatoren waren gebaseerd. Natuurlijk lag het obligate ‘structuur’, ‘proces’, ‘uitkomst’ daaraan ten grondslag, maar dat is geen inhoudelijk kader voor kwaliteit van zorg. De gebruiker van de zorg (patiënt, medeburger) was niet bij de opstelling en keuze van de indicatoren betrokken. Een enkele verdwaalde hulpverlener heeft aan een Delphi onderzoek meegedaan. De Lange Lijst indicatoren – beschikbaar in drie talen tot nu toe – is opgesteld door ‘managers en zogenaamde wetenschappers’. De participatiegraad aan het ‘ontwikkelingtraject’ was zorgwekkend (voor hen die om betrouwbare resultaten geven). Voor de meeste EU landen zijn de indicatoren volstrekt onbruikbaar, merkten deelnemers uit niet deelnemende landen op. Deze en soortgelijke opmerkingen zijn niet ter zake, zo wist een vertegenwoordiger van de subsidiegevende EU te melden. Het gaat om het idee. Het is slechts een begin. Het gaat om vooruitgang. Het EU programma heet PROGRESS. Er is nog veel werk aan de winkel in Brussel en veel euro’s zullen nog worden ‘geïnvesteerd’. De Nederlandse vertegenwoordiger deed een oproep om vooral verder te gaan en een en ander te ‘implementeren’. Het diner ’s avonds was uitstekend. Een bewijs van kwaliteit (van zorg) en geen verspilling.
