Iedere marktkoopman weet dat de keuze om iets kopen zelden is gebaseerd op rationele gronden. Zo rationeel is een mens niet. Iedere arts weet dat zijn patiënt onzeker, ongerust en/of angstig is. Zo flink is een mens niet. Toch zijn er wetenschappelijke theorieën, die de rationaliteit en flinkheid als premisse hanteren. Dergelijke theorieën zijn theoretisch gevaarlijk. Ze gaan over ‘lijken’. De gebezigde ‘one liners’ zijn: ‘de markt heeft altijd gelijk’ en ‘de markt weet wat goed is’. Politici, die deze theorieën omarmen en er maatregelen op stoelen, creëren een maatschappelijk probleem! Huidige beleidsvoerders in de zorg staan met 2 ‘one liners’ met de mond vol. En dat vraagt om moeilijkheden.
De idee van rationeel keuzegedrag is in strijd met de wetenschappelijke kennis over menselijk gedrag. Daar staan boekenkasten vol van. Dat idee staat dus ook haaks op wat er dagelijks in de praktijk van de gezondheidszorg gebeurt. Met praktijk wordt bedoeld: de mensen, die echt de zorg doen. In die praktijk schragen ongerustheid, onzekerheid en angst het gedrag van patiënten. Zorgverleners buigen zich over het lichaam met die ongerustheid, onzekerheid en angst zonder eurotekens in hun ogen. De keuzes, die patiënten en hulpverleners samen maken, zijn compromissen tussen gevoel, rationaliteit, gewoontes en waarden. Tot voor kort konden zorgverleners, de echte dus, in Nederland niet beticht worden van rationeel keuzegedrag, zelfs niet als het om hun inkomen ging.
Internationaal, in Nederland met de commissie Dekker, heef de opvatting post gevat, dat de ‘markt’ de oplossing zou zijn voor problemen in de zorg. Zijn er problemen in de zorg? Ja, zoals kwaliteit van zorg, informatie uitwisseling en afstemming en kostenbeheersing. Die waren er al voor de introductie van marktdenken. De opvatting, dat de markt de problemen, zou kunnen oplossen is gebaseerd op de genoemde theorieën.
Die problemen worden, na de (moeizame) introductie van de maatregelen, gebaseerd op de ‘markt theorie’, van kwaad tot erger en beginnen schrikbarende vormen aan te nemen. Kosten gaan verder omhoog, de kwaliteit daalt, de solidariteit voor de zorg brokkelt af, patiënten beginnen zich crimineel te gedragen, artsen worden rekenaars, zorginstellingen gaan failliet en managers worden met miljoenen op zak aan de kant gezet.
Ik sprak laatst een dergelijk aan de kant gezette manager. De markt werkt altijd en weet wat goed is, hield hij mij fijntjes voor, terwijl hij mij ter paard over zijn landgoed rondleidde. Hij had dit ook nog met de minister besproken. Zij hadden hetzelfde inzicht: er is niets mis met marktwerking in de zorg. Dat was toch een doorkijkje.
In de klassieke economie, een bezigheid waarvoor Nobelprijzen worden weggegeven, is een economische crisis het gevolg van een inefficiënt aanbod (prijs-kwaliteit), waardoor de klant geen geld uit geeft. Als de prijs goed is gaat het product over de toonbank en rolt het geld. De gezondheidszorg was inderdaad sterk aanbod gestuurd; ieder nieuw bed werd belegd. Problemen in de zorg lagen inderdaad bij het aanbod. Dan moet het goedkoper. Hoe? De markt op. Dat veronderstelt rationele keuze en keuze vrijheid.
Zoals bekend ligt het probleem van de crisis volgens Keynes aan de vraagzijde. Als de klant niet meer komt is er geen markt meer. En waarom komt de klant niet meer? Omdat hij onzeker en angstig is (het lijkt wel een patiënt) en dus geen geld wil uit geven. Dus emotie bepaalt gedrag en niet de ratio. En die emotie wordt gevoed door een veelheid van persoonlijke en contextuele factoren. Zoals gezegd: boekenkasten vol.
Het probleem met de klant in de zorg is, dat hij niet alleen onzeker en angstig is, hij moet het product (waarschijnlijk) hebben, anders gaat hij (misschien) dood: een lijk. Hij heeft geen keuze en al helemaal geen rationele gronden. Daar helpt de klassieke economie niet. Het einde van de zorgmarkt is in zicht; de theorie klopt niet en toepassing ervan dus gevaarlijk.
Volgens Keynes is investeren in de vraagkant de oplossingsrichting. In de zorg betekent dit aandacht en begrip voor en aanpak van de onzekerheid. Ofwel: gewoon de patiënt helpen. Dat staat haaks op de one liners, maar het brengt wel betere zorg.
