Voorkomen is beter dan genezen, zegt het spreekwoord. Toch geeft de maatschappij vele malen meer uit aan genezen dan voorkomen. Miljarden aan wat slechter is en miljoenen aan wat beter is. Het ministerie van Volksgezondheid probeert het spreekwoord serieus te nemen en heeft een langjarig preventiebeleid ontwikkeld. Veel voorkomende ziektes en klachten worden serieus genomen en daarmee de burger, zo lijkt het. Het probleem van en de risico’s op die ziektes moeten worden benoemd, gevolgd door op kennis en evidentie gebaseerde maatregelen om erger te voorkomen. Kennisontwikkeling en maatregelen, gebaseerd op adequate designs en controleerbare feiten en gegevens, worden gestimuleerd en gebruikt om problemen in gezondheid, bij jeugd, bij ouderen, bij werk, bij recreatie te voorkomen of tijdig aan te pakken. De overheid stelt voor hoe dat moet: maatregelen die burgers en instituten (scholen, industrie, midden- en kleinbedrijf, sportverenigingen etc.) aanzetten tot ‘gezonder gedrag’ en die – zo nodig – ingrijpen op het gedrag van burgers, op de omgeving en op vigerende wet- en regelgeving. Dat vraagt moed en het roept maatschappelijke weerstand op: roken in kleine cafés, vaccinatie van 13-14 jarigen tegen HPV, afschaffen het drugs gedoogbeleid en mag het beleid zich in die mate met het individuele gedrag bemoeien.

Helpt de preventie aanpak? Het kan. Het beste voorbeeld is het (Nederlandse) preventiebeleid t.a.v. (dodelijke) verkeersongevallen. Een beleid van lange adem, wetenschappelijk gefundeerd, samenhangend. De centrale ‘risicofactoren’ helder in beeld: de weggebruiker, het vervoermiddel, de omgeving (weg, weer, drukte). Beleid op de drie ‘risicofactoren’ tegelijkertijd: interactief dus integraal. Beleid met stimulerende en controlerende maatregelen: voorlichting over correct weggedrag en boetes bij overschrijding, veiligheidseisen aan vervoermiddel en subsidie voor veiligheid; betere wegen en snelheidsbeperking. Met alle partijen om de tafel. Het resultaat is er naar. Ondanks de enorme toename van het verkeer, is het aantal verkeersdoden in Nederland gedaald van 3500 in 1970 tot 720 in 2009. Nederland heeft met Zweden en het Verenigd Koninkrijk door het preventiebeleid het minst aantal verkeersdoden in Europa. Kennis, praktijk en maatregel gingen hand in hand. Waar praktijk ontbrak of het effect van een maatregel onbekend was werden eerst experimenten gedaan. Is de weggebruiker beter gaan rijden, zich beschaafder gaan gedragen? Dat niet, maar het resultaat van minder doden telt. Een voorbeeld van een oud, maar effectief model voor beleid?

De wetenschap is inmiddels verder. Betrokkenheid van en uitproberen in de praktijk en toetsing van maatregel zijn niet meer nodig. Prognostische modellen simuleren met behulp van geavanceerde ICT en statistiek de praktijk en daarop worden de risico’s en de slaagkans per voorgestelde maatregel berekend. Het schatten van de interacties tussen gebruiker, middel en omgeving is nog een probleem, omdat de modellen de praktijk en het beleid onvoldoende representeren. Onderzoekers weten steeds meer over opvoedingspatronen, beweeggedrag, comazuipen, effecten van distress op gedrag, tbs, strandfeesten, milieueffecten (al dan niet juist weergegeven). Zij haasten zich te zeggen dat het nog lang niet genoeg is, dat meer kennis nodig is en daar hebben ze geen ongelijk in. Maar meer van hetzelfde is niet nodig en dat is wat onderzoekers doen: hun niche uitmelken.

Natuurlijk helpen modellen om inzicht te krijgen in wat zou kunnen helpen. Het CPB berekent niet hoeveel iets kost, dat werkt, maar wat het kost of het werkt of niet. Of iets helpt, vraagt kennis van de praktijk. Hoe werkt de praktijk (organisatie, expertise, weerstanden etc.) en welk effect heeft een maatregel én hoe beïnvloedt het een het ander. In het algemeen sluiten wetenschap, praktijk en maatregelen niet op elkaar aan in het gezondheidsbeleid, ook in preventiebeleid niet; het ontbreekt aan integraal beleid. Dus leidt preventie niet tot minder kindermishandeling, meer integratie van wajongers, minder overgewicht, meer gezondheidsgedrag, minder milieuschade, etc. Dat ligt niet aan de prestaties in de praktijk/zorg, menen adviesorganen, maar aan de gedragingen van burgers. Voorbeeld: als de burger de verkeerde voeding blijft eten en niet meer beweegt, neemt overgewicht toe. Daar kan de praktijk niets aan doen! Deze kennis verandert het gedrag van de burger niet per se. Ook niet als de hulpverlener daar de burger op wijst (de rol van de praktijk). Ook niet als op het product staat dat het slecht is (de beleidsmaatregel). Preventieve gezondheidsacties vertonen geen samenhang. Er wordt onvoldoende rekening gehouden met de context van gedrag en keuze. De context is onontkoombaar en bepaalt het gedrag. Dus dient de context, als men gedragsverandering wil, zo gestructureerd te worden, dat gedrag en keuze ‘vastliggen’; ‘nudging’ is het nieuwe modewoord. Sommige wetenschappelijke bureaus in Nederland menen dat hier sprake is van een doorbraak; de overheid moet de burger niet dwingen, maar verleiden tot gezond gedrag. Meer invloed van het ministerie is niet de oplossing. Integendeel. Het probleem is, dat – naast ethische overwegingen – de burger zelf en het handelen in de praktijk buiten schot blijven.

Preventiebeleid vraagt om andere kennis, een andere aanpak dan tot nu toe gestimuleerd en gesubsidieerd. Nudging is oude wijn in nieuwe zakken (zie blog ‘crisiseconomie’). Noch onderzoekers noch de overheid hebben verstand van preventie. De burger had het. Anders was de samenleving nooit zover gekomen en de mensheid nooit zo oud geworden. Het is zaak de zorg voor gezondheid weer terug te geven aan de burger. Dat is preventiebeleid.

De onontkoombare context van de burger is zijn directe leefomgeving, zijn netwerk, niet de overheid met zijn dwingende of verleidende maatregelen. Het probleem van het huidige preventiebeleid ligt in het gebrek aan ‘opvoeding’ van de moderne burger (cfr. de weggebruiker). Aandacht en zorgen voor gezondheid (voeding, hygiëne, veiligheid) veronderstellen het vermogen tot empathie en inleving; zorgen voor zichzelf en voor elkaar. Dat heeft de ‘burger’ miljoenen jaren geleerd in een breder sociaal verband (groep, familie, buurt). Hoe dichter deze verantwoordelijkheid bij de burger hoe groter de slagkracht; gezonde slagkracht. De zorg voor voeding, hygiëne, veiligheid is overgenomen door instituties. Gezondheid en voorkomen van ziekte zijn problemen van instituten ver weg. Het probleem is van de burger, maar die is echter onverschillig geworden: ‘ze zoeken het maar uit’. Empathie en inlevingsvermogen dienen weer geleerd. Dat leerde de mensheid ‘thuis’, niet ‘op straat’. Preventiebeleid gaat niet over de burger, het is de burger in ‘zijn wereld’. De overheid kan daar wat aan doen.