Voor de vierde keer in 25 jaar was ik ‘op bezoek’ in India. In 25 jaar verandert veel. India heeft de snelst groeiende bevolking ter wereld; toen ongeveer 800 miljoen, nu meer dan 1.200 miljoen inwoners. Het is een complex land – zich toen en nu de grootste democratie ter wereld noemend – met enorme verschillen tussen stad en platteland, tussen rijk en arm, en een enorme variatie in taal, religie, cultuur en geografie. Complex met 35 staten, waar het bestuur varieert van communistisch (in Kerala wordt de bezoeker veelvuldig begroet door Marx, Engels, Lenin, Stalin en Che Guevara), tot rechts radicaal, met meer dan 7000 steden en 600.000 dorpen. Miljoenensteden in overvloed (23 in 2011) met als top vijf: Mumbai (16 miljoen inwoners), Delhi (13), Kolkatta (12), Bangalore (6) en Chennai (5). In al die steden speelt het verhaal ‘De laatste man in de toren’ van Aravind Adiga. Alles kan, terwijl tradities blijven. Na vier ‘bezoeken’ is India niet alleen ‘incredible’ maar ook ‘impossible’ en nog steeds ‘incomprehensible’.
Veel is veranderd, maar vooral zijn de verschillen toegenomen. De armoede is groot (extreem op het platteland en in sloppenwijken), evenals analfabisme (vooral bij vrouwen). Hygiëne en veiligheid (m.u.v. toezicht op mogelijk terroristische aanslagen) laten eufemistisch gezegd te wensen over. Geen nood; de oplossing om iets aan die verschillen te doen was reeds in 1991 gevonden, toen India begonnen is met de invoering van de marktwerking in de publieke sector. Inmiddels klinkt de vrees voor ‘the americanization of India’.
Bestuurders geloven (nog) heilig in investeringen, marktwerking en privatisering; dat geloof overstijgt alsnog politieke verschillen en tradities. De “onaanraakbare” premier mevr. Mayawati van Uttar Pradesh, die opkomt voor de armen, verdubbelt ruim haar rijkdom in haar vijfjaar regeringsperiode (van 10,4 miljoen in 2007 tot 22,3 miljoen US$ begin 2012). Geloof werkt!
De verschillen tussen arm en rijk zijn met het marktgeloof en met de economische en bevolkingsgroei (die reeds jaren aanzienlijk zijn; de eerste dankzij de privatisering, de tweede dank zij de traditie) toegenomen. In de laatste tien jaar zijn er 2700 steden en 2200 dorpen bij gekomen (bijna 500 per jaar gemiddeld; meer dan één per dag). De helft van de huishoudens heeft een mobiele telefoon, maar minder dan de helft heeft een toilet of een televisie in huis; een derde beschikt in huis over veilig water (census data 2011). De trek naar de steden is versterkt, en daarmee de kansen voor het individu om te ontsnappen aan ‘tradities’. De tradities (achterstelling vrouwen, uithuwelijkpraktijken, waarzeggerij, rituelen) verdwijnen niet. Maatregelen, zoals de nu toegezegde aparte revalidatie afdeling voor vrouwelijke bedelaars in Bangalore, om hen te beschermen tegen ‘uitbuiting’ van mannelijke revalidanten, zijn de spreekwoordelijke druppels.
Toezicht op wet- en regelgeving is moeilijk. In het verkeer geldt officieus één regel: ‘geen regel’. Bevordering van veiligheid en kwaliteit lijkt onmogelijk. Het aantal dodelijke slachtoffers in het verkeer en de oorzaken ervan zijn onvoorstelbaar (onthoofding door busbotsing; tijdens slapen aan de zijkant van de weg overreden; uit overvolle, rijdende trein ‘gevallen’). Maar ook buiten het verkeer is de verklaring voor de doodsoorzaak soms bizar. Niet zozeer de ‘eerwraak’ die veel voorkomt, maar zoiets als: twee doden op de golfbaan door een aanval van een hondsdol varken; een golfspeler, een werknemer die onder een boom lag te slapen. Op 12 maart 2012 verzakte in Bangalore een vijfverdiepingen renovatiegebouw tot de toren van Pisa. Het commentaar in de krant (met foto): een verzakte toren trekt in Italië miljoenen bezoekers, maar hier leidt het tot ‘gedoe’. Er waren wonder boven wonder geen dodelijke slachtoffers.
De levensverwachting stijgt langzaam evenals de vergrijzing. Dat levert nieuwe ‘uitdagingen’ op.
De toegankelijkheid en bereikbaarheid (in geld en afstand) van de zorg zijn grote problemen met name voor de plattelandsbevolking (en daar wonen de meeste oude Indiërs).
De kwaliteit van de zorg in de publieke zorginstellingen is een ander, algemeen probleem. De kosten van de (publieke) gezondheidszorg zijn relatief laag, maar tijdige toegang tot de zorg is er niet gegarandeerd. Ongelijke behandeling is regel. Binnen het heersende politieke klimaat doen commerciële zorginstellingen goede zaken onder de groeiende middenklasse, maar voor ouderen bieden deze geen soelaas. Berichten in Nederlandse kranten over het succesmodel van grote ziekenhuizen met lagere kosten en betere kwaliteit in India stroken niet met de praktijk van de grote ziekenhuizen in India. Het All Indian Institute of Medical Sciences (AIIMS) is het topziekenhuis in New Delhi met 2500 bedden. De kosten zijn er inderdaad laag; de kwaliteit – noodzakelijkerwijze – ook.
Ongelijke behandeling geldt ook voor medische studenten. De druk onder studenten om hun examens te halen is groot; studiebegeleiding is daarom van belang/nodig. De kans op een goede begeleiding is echter afhankelijk van geld en afkomst. Het aantal zelfmoorden onder de medische studenten is verdacht hoog en meermalen onderwerp van onderzoek geweest. Er wordt nagedachtover maatregelen.
Indiase kranten schrijven nu openlijk over de noodzaak de ziekenhuizen te genezen. Het kwaliteitsprobleem is enorm zelfs in ‘hoog scorende’ ziekenhuizen in grote steden, om over het platteland maar niet te spreken. De problemen? Ongepaste (want betaald) en onjuiste (vanwege onkunde) behandelingen en ‘overbureaucratisering’ (verwaarlozing van opgenomen patiënten, omkoping) . Marktwerking in de vorm van kleinschalige privé-ziekenhuizen, commerciële, gespecialiseerde klinieken en ‘alternatieve behandelwijzen’ (Ayurveda is een groei en export product; chyawanprash – mits van de juiste samenstelling – brengt jeugd tot de dood en is nog werkzamer met de juiste mantras, die alleen werken als er geen fout woord in wordt gezongen; een foute uitspraak maakt de mantra al waardeloos. Correcte ayurveda mag wat kosten, getuige de slogan “in ayurveda if you cut costs, you cut lives”) hebben de kwaliteit en toegankelijkheid verder verslechterd, omdat de markt niet transparant en perfect is (een oud probleem in de zorg!).
Er wordt gewerkt aan een nieuw publiek systeem. Geen idee hoe dat moet. Het idee is wel, dat het nog lang zal duren als een van de nieuw voorgestelde regels is, dat eerst een diagnose moet worden gesteld voor dat met de behandeling wordt begonnen.
Het opbouwen van een infrastructuur voor veiligheid, opleiding, wetshandhaving en zorg voor meer dan een miljard mensen: een ‘mission impossible’? Wie weet over 25 jaar of zijn het er dan twee miljard?
