Meer verantwoordelijkheid voor de patiënt in de gezondheidszorg, in zijn zorg, zou vanzelfsprekend moeten zijn. Dat is het niet, maar komt als ad hoc argument al jaren terug. Met meer verantwoordelijkheid van de patiënt zou de medicalisering van de samenleving een halt worden toegeroepen. Of misschien groter worden? De patiënt zou ook zorgkosten bewuster worden. Sinds 2006 ondersteunen de marktwerking en jaarlijkse keuze uit zorgverzekeraars de eigen rol van de patiënt. Met succes; een deel van de patiënten verzekeren zich – zich bewust van de (steeds stijgende, maar volgens de bedenkers steeds dalende) premiekosten – niet meer. De rest lijdt zwijgzaam onder de marktwerking. Maar de roep om meer patiënt verantwoordelijkheid – dat is verantwoordelijkheid die de patiënt zelf moet nemen voor gezondheid en bij ziekte – blijft onverminderd klinken. Die verantwoordelijkheid is nu feitelijk uitbesteed aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Vroeger lag die in handen van de zorgprofessionals. Eigenlijk kan de patiënt die verantwoordelijkheid niet aan is de onderliggende, niet ad hoc gedachte. Vooral de verzorgingsstaat zou de patiënt monddood hebben gemaakt door van de wieg tot het graf te zorgen. Na tien jaar lijkt de burger nog steeds verslaafd aan de verzorgingsstaat. Van verslaving afkomen is niet eenvoudig. Het kan op eigen kracht én met steun van de ‚ander’.
De verslaving en het debat over eigen verantwoordelijkheid gaan over meer dan zorg. Ook verantwoordelijk gedrag op straat, op school, in het gezin, op het werk is gewenst en ook daar ontbreekt het vaak aan. De verslaafde burger kan/wil/durft verantwoordlijkheid niet (meer) te nemen. Voorbeelden onderstrepen het probleem. De burger loopt me een boog om het zinloos geweld (‚ik kijk wel uit’). Bij pestgedrag tegenover medeburgers kijkt men weg (‚niet mijn probleem zolang het mij niet gebeurt’). De ‚onder invloed verkerende’chauffeur kan ‚rustig’ vertrekken (‚ik zit niet op de weg’). De boodschap is steevast ‚niet mijn probleem’. De beleidsmakers menen steevast, dat de burger weer verantwoordelijkheid moet nemen. Veel burgers hebben daar blijkbaar moeite mee of krijgen de kans niet. De moeilijkheid ligt niet in het nemen van verantwoordelijkheid, maar in de wijze waarop overheid en organisaties de vrijheid van de burger beperken.
Verantwoordelijkheid van de burger komt voort uit zijn vrijheid. Vrijheid is ‘het recht te doen wat men als mens behoort te doen’. Vrijheid is normatief. Vrijheid betekent betrokkenheid bij de ander, solidariteit. Verantwoordelijkheid maakt die vrijheid zichtbaar. Zonder vrijheid is verantwoordelijkheid niet mogelijk. Een verantwoordelijk burger gedraagt zich als vrijheid vrijheid is. Daar ligt het probleem: de betekenis van vrijheid. Vrijheid wordt tegenwoordig door veel burgers – door de bemoeizucht van andere instituties – opgevat als ‚egoistische vrijheid’; alleen ‚ik’ tel (zie Heiligschennis). Daarmee wordt de medemens letterlijk in de steek gelaten. Het maatschapplijke en politieke debat inzake verantwoordelijkheid dienen over vrijheid en solidariteit te gaan en over regelingen en instituties, die die vrijheid onmogelijk maken, ook bij de verantwoordelijkheid van de patiënt voor gezondheid en ziekte. Daar gaat het debat niet over.
Er is nog een specifiek debat nodig over de zorg en over de verantwoordelijkheden van patiënt en zorgprofessionals. Er zijn situaties waarin mensen (moeilijk) geen verantwoordelijkheid kunnen dragen, omdat het hen (deels) aan vrijheid ontbreekt.
Mensen die ziek zijn dragen verantwoordelijkeid voor hoe zij met hun ziekte omgaan, maar hierin zijn ze niet (altijd) volledig vrij. De patiënt verkeert in meer of minder acute nood, voelt zich ten minste onzeker en heeft de ander nodig. De patiënt verwacht van de zorgprofessional het beste: dat deze het beste doet gebaseerd op haar expertise en menselijke betrokkenheid. De zorgprofessional is niet geheel vrij het beste te geven. Er zijn protocollen, huisregels, vergoedingenregels en sociale controle die het beste kunnen inperken en vaak inperken. Patiënten krijgen zorg waar ze niet om vragen (‚dat doen we altijd zo hier’) en niet de zorg die zij behoeven (‚daar hebben we geen tijd voor’). Hoe kan de patiënt, afhankelijk van de zorgverlener, hier verantwoordelijkheid nemen? „Neem uw bed op en wandel”?
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars stellen (aangespoord door de overheid of de markt) (steeds) aanvullende eisen, waardoor het beste niet (meer) centraal staat maar beheersbaarheid en controle. Het beste geven wordt ‚beknot’ en daarmee de vrijheid en de verantwoordlijkheid van de zorgprofessional; het beste kan niet gegeven worden. De zorgprofessional kan de patiënt geen recht doen zoals zij als mens en zorgprofessional behoort te doen. De verantwoordelijkheid van de zorgprofessional maar ook zijn vrijheid en de vrijheid van de patiënt zijn daarmee in het geding. Hoe kan wie verantwoordelijkheid nemen in zo een situatie? Behoudens uitzonderingen is de uitkomst: niemand.
In de zorg – zoals in alle maatschappelijke situaties – gaat het bij ‚verantwoordelijkheid’ om de balans van rechten en plichten tussen wat het individu kan/moet doen en wat de gemeenschap (familie, omgeving, professional, staat) kan/moet doen. Verantwoordelijkheid is context gebonden. Regels van de overheid kunnen als oneigenlijk worden ervaren, omdat ze geen ‚vrije keuze’ meer bieden. Daarmee voelt de burger zich niet (meer) verantwoordlijk voor die regels noch voor de gevolgen van het niet volgen ervan. Organisaties, instellingen kunnen op dezelfde wijze de verantwoordelijkheid van mensen ‚af nemen’. Burgers hebben problemen met het volgen van regels die zij niet (meer) als de hunne herkennen. De verzorgingstaat zat vol met dergelijke regels menen velen. Misschien is opgelegde marktwerking in de zorg ook zo’n regel. De gevolgen zijn er naar: van aantal onverzekerden tot gebrek aan zorg en kwaliteit van zorg.
Vrijheid houdt ook de verplichting van het individu in om zo te handelen dat de samenleving geen schade ondervindt. Dat geldt evenzeer voor organisaties, die immers ook een ‚maatschappelijke verantwoordelijkheid’ hebben. Als verantwoordlijkheid voort komt uit vrijheid hoe kunnen individuen en organisaties dan die verantwoordelijkheid ontlopen? Er zijn twee verklaringen. De ene is dat vrijheid niet bestaat dus ook geen verantwoordelijkheid: determinisme; ‚we zijn ons brein’. De andere is dat mensen verantwoordelijkheid vermijden omdat ze zich niet bewust zijn van hun vrijheid, van zichzelf. Zij conformeren zich aan een groep, organisatie, geloof, staat. Conformisme leidt tot rigiditeit en zoeken naar comfort in de bescherming van de groep/organisatie/natie. Indirect leidt het tot hetzelfde determinisme: ‚ik heb geen keuze’. Er blijft een psychologisch verschil. Bij de conformist blijft het ‚knagen’ (geweten, schuld, angst, agressie). De determinist is nu eenmaal zo.
De staat als vertegenwoordiger van alle burgers wordt geacht te handelen in het algemeen belang, dus dient vrijheid het leidende principe te zijn. Door gedetailleerde regulering, monitoring en sanctionering, probeert de staat te zeer de uitkomsten van gedrag te controleren, waardoor de vrijheid van de burger wordt beperkt. Tegelijkertijd biedt de staat zekerheid en gemak – via gedetailleerde reguleringen en regels zoals de zorgverzekering – waardoor de burger gemakzuchtig (conformisme) wordt en alleen (nog maar) naar zijn eigen voordeel kijkt. De burger wordt door de staat gestimuleerd naar zijn eigen voordeel te kijken binnen de regels. De burger wordt geacht eeneconomische, geen morele afweging te maken. Er is blijkbaar een onderscheid ontstaan tussen wat men hoort te doen als burger en wat men hoort te doen als mens, zegt de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. In het maatschappelijk verkeer is men burger, geen mens (meer). De eerste calculeert, de tweede doet wat men als mens behoort te doen. Alleen het eerste telt in de regelgeving. Daarmee is het begrip vrijheid ontkracht. Vrijheid garandeert autonomie, biedt mogelijkheden voor ontplooiing, maar altijd binnen ‚wat men als mens behoort te doen’. Als dat niet meer duidelijk spreekt uit de regels, wordt vrijheid verblindt door winstbejag en ‚egoisme’. Het vrije individu verliest de betrokkenheid in het maatschappelijk verkeer; hij is niet (meer) mede inrichter de zijn omgeving, van de staat. Hij sluit zich af. Hij is calculerend burger en de regels geven hem gelijk. Maatschappelijke schizofrenie is het gevolg.
Patiëntverantwoordelijkheid in de zorg start met regelgeving die faciliteert, dat de patiënt kan doen wat deze als mens behoort te doen. En dat hij de ander ontmoet, die doet wat men als mens behoort te doen. Als dat verloren gaat (mede door de staat zelf) ontstaat de ‚calculerende patiënt’. Dan komt de – binnen het huidige bestel noodzakelijk vergeefse – roep weer om patiëntverantwoordelijkheid.
