Kwaliteit telt. Kwaliteit is belangrijk voor de burger. In Nederland zit de burger goed. Nederland loopt in Europa, als men de burgers vraagt, voorop in kwaliteit van leven en zorg. Het CBS heeft vastgesteld dat de overgrote meerderheid (85%) van de volwassen Nederlanders in 2014 tevreden is met het leven (3% was ontevreden). Dat heeft niet met geld te maken. Geld maakt niet gelukkig. Kwaliteit van leven wordt niet alleen door inkomen bepaald. Sociale relaties, vertrouwen in medeburgers, gevoel van veiligheid en ervaren gezondheid zijn belangrijke determinanten voor ‘life satisfaction’. Dit hoge percentage tevredenen bestaat in Nederland al jaren. De laatste economische crisis had er geen vat op.
Natuurlijk wil de overheid/politiek mee werken om de burgers/kiezers zo tevreden en gelukkig te houden. Dat kan door goede randvoorwaarden te scheppen, die het voor burgers mogelijk maken om hun kwaliteit van leven te behouden zoals sociale zekerheid, gelijke behandeling en kansen, beschikbaarheid van zorg. Daartoe waakt de overheid over de kwaliteit van instituties, die van belang zijn voor het welzijn van de Nederlandse burger zoals onderwijs, rechtspraak, zorg, veiligheid en wetenschap, via regels en procedures. Alles goed geregeld!

De kwaliteit van leven is dus hoog in Nederland. Maar wat is kwaliteit van leven? Eind 2012 schreven NWO en ZONMW in een nota over kwaliteit van leven ‘hoewel er al flink wat onderzoek naar kwaliteit van leven is gedaan, is er nog veel onduidelijk: wat houdt kwaliteit van leven precies in’. Maar als we niet precies weten wat het is, weten we ook hoe hoog die kwaliteit is. De invloed van ‘goede’ randvoorwaarden is dan ook onduidelijk en er kan niet vastgesteld worden of het nuttig is wat de overheid doet om kwaliteit van leven te behouden. Misschien is die kwaliteit helemaal niet zo goed. Heerst daarom in Nederland het geloof: ‘het kan (altijd) beter’? Goed is niet goed genoeg.

Als kwaliteit telt, geldt de uitspraak van de Romeinse filosoof Seneca (‘ Het is kwaliteit eerder dan kwantiteit die telt.’) of van Mahatma Gandhi (‘Het is de kwaliteit van ons werk dat God zal behagen en niet de kwantiteit.’). Of heerst het economisch ‘inzicht’ dat kwaliteit geld opbrengt (‘Kwaliteit in een product of dienst is niet wat de leverancier erin stopt. Het is wat de klant eruit haalt en waarvoor hij bereid is te betalen.’ Peter F. Drucker, management goeroe in de VS). Kortom, gaat het bij kwaliteit (nog) wel om gewoon iets goed te doen of gaat het om ‘het gebaar/de show/het geld’? Maar – zo stelde Aristoteles – ‘Kwaliteit is geen toneel, het is een gewoonte’.
De show: om kwaliteit te ‘garanderen’ worden eisen gesteld waaraan organisaties moeten voldoen. Een goed voorbeeld hiervan is de Wet Kwaliteit Zorginstellingen, waarin wordt gesteld dat die wet de kwaliteit van zorg waarborgt en waarin is vastgelegd aan welke kwaliteitseisen zorginstellingen moeten voldoen. Te weten, de zorgaanbieder moet
– doeltreffende, doelmatige en vraaggerichte zorg bieden,
– de instelling van zowel kwalitatief en kwantitatief van personeel en materieel voorzien,
– op kwaliteit bewust beleid voeren
– beschikken over een kwaliteitssysteem met daarin beschreven kwaliteitsindicatoren
– zorg dragen voor een jaarverslag, waarbij de instelling verantwoording aflegt over het gevoerde kwaliteitsbeleid en de kwaliteit van de verleende zorg.
Maar wat kwaliteit is wordt niet gedefinieerd. Lastig voor degenen, die toezicht moeten houden op die kwaliteit zoals de Inspectie voor de Volksgezondheid? Is het voor iedere zorginstelling helder wat zorgkwaliteit is en ook wat doeltreffende, doelmatige en vraaggerichte, kortom ‘passende’ zorg is? Ik betwijfel het. Lastig? Nee, immers wat kwaliteitszorg is blijkt gemakkelijk te omschrijven, zoals de Inspectie voor de Volksgezondheid (www.igz.nl) toont: ‘Alle systematische en geplande activiteiten die gericht zijn op continue beheersing, bewaking en verbetering van de kwaliteit van zorg’. Is dat geen tautologie? Ook het Institute of Medicine in de VS heeft geen probleem met een definitie van kwaliteit van zorg ‘de mate waarin gezondheidsdiensten voor individu en bevolking de kansen verhoogt om de gewenste gezondheidsresultaten te krijgen in overeenstemming met de beschikbare professionele kennis’. Om deze definitie werkbaar te maken is een veelheid aan indicatoren nodig (bij zowel op individueel als op populatieniveau gaat het minsterns over honderdtallen). Dat vraagt niet alleen veel ‘administratie’, het roept ook de vraag op over de validiteit van (beschikbare en nog te ontwikkelen) indicatoren.
Misschien kan het eenvoudiger door het te laten bij de ‘oude’ omschrijving van de Agency for Health Care Research and Quality: ‘het juiste doen op de juiste tijd op de juiste manier voor de juiste persoon met het best mogelijke resultaat’. Dat lijkt mij goed, goed genoeg. Gewoon je werk als professional goed doen? Vertrouwen in de kennis en bekwaamheid van de professional en in de mondigheid van de patiënt. Dat laatste is blijkbaar een probleem. Immers, de ‘Salzburg Statement on Shared Decision Making’ is nodig om te verwoorden, dat belangrijke beslissingen altijd samen met de patiënt dienen te worden genomen, waarbij goede communicatie zorgt voor (gezamenlijk) afwegen van risico’s gebaseerd op de persoonlijke voorkeuren van de patiënt. Is het geen teken aan de wand dat zo een statement nodig is. Schort het aan kwaliteit in de zorg?

Die vraag roept en tweeandere op: ‘hoe aan kennis over kwaliteit (bijvoorbeeld zorgkwaliteit) te komen? ‘ en ‘hoe staat het dan met de kwaliteit van die kennis?’. In Nederland is dat goed geregeld. Er is de Gezondheidsraad (GR) en de Koninklijke Academie van Wetenschappen (KNAW).
De GR – zoals de GR zelf schrijft – baseert zijn gezag over wat hoort en kan in de zorg op de wetenschappelijke kwaliteit van zijn adviezen. En om kwaliteit te garanderen zijn de commissies multidisciplinair, worden de adviezen getoetst in ‘een van de twee beraadsgroepen’, wordt internationaal samengewerkt en periodieke geëvalueerd. Kortom de kwaliteit is gegarandeerd door het kwaliteitsbeleid van de raad. Tautologie?
De KNAW waakt – volgens eigen zeggen – over de kwaliteit van de wetenschapsbeoefening in Nederland en buigt zich (al jaren) over de vragen wat wetenschappelijke kwaliteit is en hoe deze te beoordelen. Doel is ‘het wetenschapssysteem optimaal te laten functioneren in het licht van wetenschappelijke en maatschappelijke doelstellingen’. Derhalve zijn evaluatieprocedures ingesteld (met een balans tussen rechtvaardigheid en eenvoud!) om de kwaliteit van de wetenschapsbeoefening vast te stellen. Die procedures geven een kwaliteitscijfer aan een onderzoekinstituut, maar of daarmee de kwaliteit is ‘vastgesteld’ is ongewis en zeker niet gegarandeerd. Ook hier worstelt men met de vraag ‘wat is kwaliteit?’. Recentelijk betoogde de voorzitter van de KNAW dat diversiteit van onderzoeksteams (zie beoordelingsteams Gezondheidsraad) de kwaliteit ten goede komt. Diversiteit bevordert het zoeken naar alternatieven en stimuleert de creativiteit. Daarbij wordt de kans ook groter dat maatschappelijke relevantie als kwaliteitsaspect naar voren komt. Het lijkt mij terecht te stellen dat diversiteit, aandacht voor maatschappelijke relevantie, ethische overwegingen een rol spelen bij de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek evenals het theoretisch kader, de methodologie en de statistiek. De beschikbare evaluatieprocedures stellen dit alles niet vast. Dus ook hier is de kwaliteit ongewis.

Telt kwaliteit? Als zekerheid, sociale relaties, vertrouwen, veiligheid determinanten zouden zijn van kwaliteit van leven, zouden diezelfde determinanten niet van belang kunnen zijn bij zorgkwaliteit en wetenschapskwaliteit en dus bij de beoordelingsprocedures over die kwaliteit een centrale rol moeten spelen? De huidige procedures lijken gebaseerd op ‘het kan altijd beter’ met wantrouwen als basis. Het roept de vraag op: zijn het stuur- en verdienmodellen voor bestuurders en managers of hebben al deze procedures en regels tot doel kwaliteit te ondersteunen. En het roept ook de vraag op: zijn patiënten of studenten gebaat bij deze procedures? Ik twijfel maar om met Seneca af te sluiten: ‘Errare humanum est’.