Het was een stevige, principiële discussie bijna twee decennia geleden. Erica Terpstra stond pal voor een persoonsgebonden budget voor hulpbehoevende ouderen en mensen met een beperking (PGB). Het ging om een waarlijk liberale en dus sociale gedachte: geef de hulpbehoevende burger zelf de mogelijkheid de zorg te regelen die hij/zij nodig heeft; eigen verantwoordelijkheid. Menigeen had bedenkingen, praktische en financiële. Zorgverleners en zorgaanbieders hadden – niet in het minst vanwege welbegrepen eigen belang – nogal wat bezwaren: ongelukken, verkeerd gebruik, verwaarlozing, misbruik. Als wetenschappelijk analist had ik ook zo mijn bedenkingen: oneigenlijk gebruik, open eind financiering? Niet over een nacht ijs gaande werd in een pilot nagegaan hoe werkzaam het PGB in de praktijk was en welke kansen op misbruik op de loer lagen. Het PGB bleek effectief, de kans op ongelukken was klein. Nog kleiner was de kans op misbruik. Op basis van dergelijke bevindingen werd het PGB ingevoerd. Een schoolvoorbeeld van een principiële keuze én van zorgvuldige implementatie van een beleidsmaatregel. Dank zij die maatregel hebben duizenden zorgbehoevende burgers de zorg kunnen regelen die het best bij hun past en dicht bij de mensen die om hen geven. De huidige staatsecretaris durft te stellen, dat dit met de ‘nieuwe PGB regeling’ (de zorgverzekeraars als regisseurs) beter wordt. Een ongepaste stelling name.

Zeventien jaar later leert onderzoek dat weinig gebruikers van het PGB ‘frauderen’. Een deel van de ‘fraudeurs’ doet dat uit onwetendheid. Het PGB is nog steeds zorg die past, maar in het huidige ‘klimaat’ ongepast. Het PGB past niet in de neoliberale zorgfilosofie: meer en meer mensen, die zorg behoeven, willen dat op hun eigen manier regelen. Dat is niet de bedoeling. Laat het aan de zorgaanbieders en zorgverzekeraars over. Maar de klantgerichtheid van de zorgaanbieders en de ‘vraag gestuurde’ pakketten van de zorgverzekeraars laten volgens de burgers te wensen over. De zorgbehoevende burger neemt liever zijn verantwoordelijkheid en regelt het zelf, met een beetje steun van de staat. De zorgverzekeraars nemen het nu over. Dat kan. De samenleving kan het ‘oude PGB’ een goede, maar te dure regeling vinden. Het goede van het PGB blijkt uit het frequente gebruik en de grote tevredenheid van de gebruikers. Het te dure is een afweging bij bezuinigingen. Maar het Centraal Plan Bureau (CPB) en de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) stellen: juist de plannen om de langdurige zorg te hervormen (lees: over te laten aan de zorgverzekeraar/markt) doen de kosten in de zorg stijgen en breken de informele zorg (verder) af. Alleen al de ‘PGB hervorming’ in Nederland zou tot 650 miljoen extra kosten leiden. De verzekeraars bieden standaard pakketten. Zorg op maat is te veel werk en brengt te weinig aan bonussen op. Dus is het PGB ongepast.

Bezuinigen op zorg kan. Reeds lang geleden schreef ik ‘gezondheidszorg kan altijd goedkoper’. Bezuinigen is het gemakkelijkst bij hen, die niet vooraan staan als het om de extra’s gaat, als het gaat om beïnvloeding van beleid en economie. Als men ziek is of zorg nodig heeft, heeft men andere zorgen. Mensen, die meer kans hebben op ziekte en zorg – oude mensen, allochtonen (natuurlijk niet geïntegreerd dus dat maakt het extra gemakkelijk), mensen met beperkingen, arme mensen, mensen met een achterstand – staan niet vooraan. Zij betalen in eerste instantie het gelag. De gehele samenleving betaalt op termijn mee.

Kosten van de zorg weghalen bij arme burgers kan. Het is een kwestie van keuzes en dus van morele afweging. De validiteit van de argumenten verraadt het morele gehalte. De armen zijn inderdaad veel gebruikers. De armen raken soms de weg kwijt in het zorgsysteem. Armen zijn veel gebruikers om goede redenen: zij leven onder meer ziekmakend omstandigheden, zijn minder gezond omdat zij meer risico’s lopen en zij gedragen zich minder gezond mede door gebrek aan kennis en middelen. Voor veel patiënten valt het nog niet mee om efficiënt door het zorgsysteem te gaan als er een probleem is. Het zorgsysteem is ingewikkeld. Arme mensen ontbreekt het nogal eens aan de kennis en mondigheid om een juiste weg in het zorgsysteem vinden. Hun belangenbehartiger – de zorgverzekeraar – helpt hen niet. Hulp is interessant voor verzekerden die een rijk aanvullend pakket kopen. Voor hen is investeren in zorg op maat lucratief; zij krijgen ‘zorg bemiddeling’. Armen kunnen dergelijke pakketten niet betalen; zij mogen het doen met de basisverzekering. Neoliberaal gezegd: de arme burgers zijn ‘schuldig’ aan de onbetaalbaarheid van de zorg.

In de neoliberale visie moeten mensen maar eens leren dat zorg geld kost. Veel gebruik is eigenlijk ongepast. Als ze meer zelf moeten betalen zullen ze wel leren hoe duur de zorg eigenlijk is. Tja, daar hebben die armen nog nooit aan gedacht natuurlijk, zo weten beleidsmakers. Als ze meer moeten gaan betalen, zullen ze het straks wel uit hun hoofd halen om zomaar naar de dokter te gaan. Zo wordt ongepaste zorg vanzelf gepaste, goedkope zorg. Echter het CPB geeft aan, dat zorgaanbieders straks meer belang krijgen bij nog meer klanten in de langdurige zorg (geen betere langdurige zorg). De aanbieders gaan bepalen wie zorg nodig heeft en dan geldt: hoe meer mensen in de zorg des te groter inkomen. ‘De markt werkt altijd.’

De neoliberale beleidsmakers weten ook, dat er veel kennis is over welke zorg past en over hoe de Nederlandse burger gezond kan leven, zich gezond kan gedragen en welke risico’s hij kan vermijden. Als die kennis bruikbaar beschikbaar is kan de burger zelf keuzes maken. Meer kennis is niet nodig, gebruik van de huidige kennis heeft politieke prioriteit. Dat kan eenvoudig én goedkoop. Hoe het welmoet (gezond leven, gezond gedragen, de weg weten, gepaste zorg vragen) kan iedere Nederlander via internet te weten komen. Daarmee zijn publieke en massamediale voorlichtingscampagnes om de weg te wijzen niet alleen betuttelend, ze zijn verspilling en uit den boze. De ‘oude campagnes’ ontnemen de eigen verantwoordelijkheid bij de burger. Die verantwoordelijkheid neemt de burger als hij moet betalen en als hij begint te surfen op het internet. Via internet komen de beleidsmakers en zorgmanagers immers ook aan kennis en beleidsideeën. En dat werkt! Dus weg met ‘dure overheidscampagnes’ om de burger ‘op te voeden’. Weg met antirook campagnes, weg met gezonde voeding campagnes, weg met het PGB en weg met organisaties die dit als ideële doelstelling hadden. Streep erdoor. Dat is betutteling.
De vraag hoe betrouwbaar, veilig en bruikbaar de informatie op het internet is wordt door de beleidsmakers niet gesteld. Natuurlijk zal er vroeger of later een certificering system moeten komen van wat een goede of slechte website is. Wie dat gaat vast stellen laat zich raden. Niet de arme burger. De certificering zal geld kosten. En dan moet de burger natuurlijk alleen de ‘instructies’ van de gecertificeerde websites volgen. Betutteling?

De huidige keuzes in de volksgezondheid (PGB, preventie, uitdunning basispakket) zijn keuzes met immorele gevolgen en daarom ongepast. De schade voor de volkgezondheid zal over enkele jaren enorm zijn. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking is in het afgelopen decennium relatief verslechterd, zo weet ook de huidige regering, vanwege de ingevoerde marktwerking in de zorg. Tegelijkertijd hoort, volgens dezelfde regering, het Nederlandse gezondheidssysteem tot de beste ter wereld. Twee feiten die niet bij elkaar passen. Het ‘geweldige zorgsysteem’ dreigt echter te duur te worden; een oorzakelijk succes van de marktwerking in de zorg met als resultaat een slechtere gezondheidstoestand van de burgers. Het succes van de zorgmarkt noopt tot bezuinigingen. Niet door de marktwerking in te dammen, nee door deze te stimuleren. De zorg wordt daarmee duurder en daardoor onbereikbaar voor de meest kwetsbaren. Zoals gezegd de arme burger betaalt in eerste instantie het gelag.
Het huidige beleid heeft tot direct gevolg, dat de overheid minder bij draagt aan de financiering van de volksgezondheid. Daarmee ontstaan ongepaste effecten. De kosten voor de zorg zullen extra stijgen, de tweedeling in de zorg en in de kwaliteit van zorg zal toenemen, kennis over hoe risicofactoren van gezondheid en hoe met gezondheidsproblemen om te gaan of te voorkomen zal afnemen, structuren om gezondheidsrisico’s te beschermen zullen verdwijnen, informele zorg zal verder afnemen en de sterfte onder arme burgers zal toenemen. Het gezondheidszorgbeleid is in 2011 ongepast geworden.